Strona korzysta z plików cookies aby ułatwić korzystanie z naszego serwisu oraz do celów statystycznych.
Możesz zablokować te pliki zmieniając ustawienia przeglądarki. Brak blokady oznacza zgodę się na ich użycie oraz zapisanie w pamięci urządzenia.
Więcej informacji w naszej polityce prywatności.  Zamknij komunikat
logo_lrnp.jpg

Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wzoru zaświadczenia lekarskiego

2013-11-05
 | Autor: Redaktor
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 r. w sprawie wzoru zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie (Dz. U. z dnia 29 października 2010 r.)  







Na podstawie art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 180, poz. 1493, z 2009 r. Nr 206, poz. 1589 oraz z 2010 r. Nr 28, poz. 146 i Nr 125, poz. 842) zarządza się, co następuje:
 
§ 1. Ustala się wzór zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie, stanowiący załącznik do rozporządzenia.
 
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.
 
 
WZÓR
 
Zaświadczenie lekarskie o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie
 
1.            Imię (imiona) i nazwisko oraz data urodzenia osoby badanej
................................................................................................................................................
2.            Adres zamieszkania osoby badanej .......................................................................................
................................................................................................................................................
3.            Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby badanej
(jeżeli posiada)
................................................................................................................................................
4.            Imię, nazwisko i specjalizacja lekarza prowadzącego badanie
................................................................................................................................................
5.            Imiona i nazwiska innych osób obecnych przy badaniu
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
6.            Pełna nazwa świadczeniodawcy*) wystawiającego zaświadczenie
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
7.            Data i godzina przeprowadzenia badania ..............................................................................
................................................................................................................................................
8.            Data i godzina wystawienia zaświadczenia ..........................................................................
9.            Opinia o stanie zdrowia osoby badanej, będąca wynikiem przeprowadzonego badania, ze szczególnym uwzględnieniem rodzaju stwierdzonych uszkodzeń ciała oraz możliwych przyczyn i czasu ich powstania
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
                ..................................................
                (czytelny podpis i pieczęć lekarza)
 
____________
*)           Świadczeniodawca oznacza świadczeniodawcę w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.).


Wzór do pobrania TUTAJ.